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「カテーテルアブレーション」の最前線。最新技術を駆使し、不整脈を根治する

コラム

「カテーテルアブレーション」の最前線。最新技術を駆使し、不整脈を根治する

かつて、不整脈の治療といえば薬物療法が主流であり、非薬物治療を行う場合は外科手術により、直接心臓の異常な部分を治療していました。しかし、それでは患者への侵襲性が高く、日常生活を回復させるにも時間がかかります。そこで登場したのが「カテーテルアブレーション」。前回に続き、カテーテルアブレーションの治療概要について専門医が詳しく解説します。

目次

カテーテルアブレーションは時間が勝負。不整脈の起源はどうやって見つける?

カテーテルアブレーションは、手術中に不整脈を誘発してその実態を把握し、すぐさま原因となっている心筋を焼灼するという手法を用います。時間が勝負となるこの治療は、いったいどのような流れで行われていくのか、さっそく見ていきましょう。

磁場発生装置の上に横たわり「磁気センサー付きカテーテル」を挿入

これは、カテーテルアブレーションを行う当院の手術室です。写真左下にある「磁場発生装置」の付いたベッドの上で行います。

GPSとまったく同じ原理で、ここに3つ磁場を発生するポイントがあります。そして、その真上のベッドに患者さんが横たわり、患者さんの心臓に「磁気センサー付きカテーテル」を挿入します。

これが、患者さんの心臓のレントゲン写真です。心臓にカテーテルが入っていることがお分かりでしょうか。
このカテーテルには磁気センサーがあり、ベッドの真下には磁場発生装置があります。つまり、磁場発生装置により磁気センサー付きカテーテルを動かすことで、空間的な位置を正確に認識することができるのです。

カテーテルアブレーションの歴史を変えた「三次元画像システム」

カテーテルアブレーションの手術では、正確性やスピード、効率性が求められます。それを支援するのが、手術中に診断から治療までサポートする「三次元画像システム」です。
このシステムは、心臓内に挿入された多電極カテーテルによって数百から数千ポイントに及ぶ心臓の位置情報と電位情報を取得。そのポイントをトレースすることで、心臓の3次元画像を作成します。

カテーテルアブレーションの技術や治療機器は、まさに日進月歩の勢いで進化しています。
本来、心臓は3次元の構造にも関わらず、以前は2次元のレントゲン画像を見ながら3次元の心臓をイメージし、カテーテルを細かく動かすことで焼灼していました。
しかし近年、3次元装置が開発されたことにより、手術の精度や安全性は驚くほど高まりました。

三次元画像システムを使う際、まず心臓の中に磁気センサーがついた「心腔内エコー」をいれます。そして、エコー越しに心臓の内部を観察します。

これは右心房にカテーテルを入れ、左心房を観察しているところです。この画像に基づき、臨床工学技士が左心房をトレースします。すると、次のような図が完成します。

左右の図とも、右心房と左心房がきれいにトレースされています。
実際には大腿静脈からアプローチできるのは右心系のみ。しかし、右心系と左心系の間には心房中隔という壁があるため、左心房や左心室にアプローチするには、中隔に穴をあけなければなりません。

5〜6年前までは、金属の針を使って心房中隔に穴を開け、左心房や左心室にアプローチするのが一般的でした。しかし、この心房中隔が非常に薄くて、針を立てると伸びきってしまうことがあります。その場合、穴が開いた瞬間に反対側の心臓の筋肉まで針が突き刺してしまうリスクがありました。しかし、近年では、高周波で穴を空ける機器(高周波穿刺針)が開発され、針を押さなくても、心房中隔にソフトに当てるだけで、穴を開けることができ、左心系へ安全にアプローチできるようになったのです。

マッピングカテーテルで心臓の位置情報と電気情報を取得する

対象となる心房や心室へアプローチしたあと、マッピングカテーテルで心臓の電気情報と位置情報を取得します。これが、まさに今、情報を取得している最中の画像です。

画像左の右下に、手のひらのように5本の指を持つ機器が見えます。これは「PENTARAY®」という電極カテーテルで、5 本の枝が放射状に広がりながら心内膜に接すると、直径35 mm の範囲を20の電極でマッピングしていきます。

コンピューターはカテーテルの先端位置を正確に把握して、まず心臓の立体構造を描写。このとき位置情報のみならず、先端の電気情報も取得していきます。
電気情報とは、「何ミリボルトの電気でその心筋が興奮しているか」という数値のこと。健康的な心筋はボルテージが高くなり、反対に病的な心筋はボルテージが下がっています。つまり電気情報を視覚化することにより、「このあたりに不整脈の源がありそうだ」という見当がつき、迅速に治療をすることができます。

不整脈を人工的に誘発する

マッピングが完了したら、不整脈を2つの方法のいずれかで誘発します。ひとつは薬を使う方法、もうひとつはカテーテルで心筋を電気刺激する方法です。
これらの方法を用いることにより、ほとんどの不整脈が誘発できます。たとえば心房細胞の場合、90%の確率で不整脈を誘発することができますし、発作性上室性頻拍症はほぼ100%の確率で誘発できます。

しかし、なかには不整脈を誘発できないケースもあります。たとえば、心室性期外収縮は前回お話しした通り、全身麻酔を使うと消えてしまうタイプの不整脈です。これは非常に“気分屋な不整脈”で、ちょっとした環境の変化で消えてしまいます。
一旦、不整脈が消えてしまうと、薬や電気刺激を使っても、誘発することは困難。こういったケースの場合は、局所麻酔を使いながら自然に不整脈が起きるのを待ち、カテーテルアブレーションを行います。

コンタクトフォースアブレーションカテーテル

カテーテルアブレーションをするときに当院で使用するのは、「コンタクトフォースアブレーション」です。これは「カテーテルの先端からどれくらいの圧が、どちらの方向にかかっているか」が的確にわかるカテーテルです。

これは、ちょうどカテーテルアブレーションを行っている最中の画像です。左上に向かっている矢印は圧のかかっている方向を意味し、中央の数字は圧力の数値やすでに焼灼した心筋の深さを示しています。

ちなみに、この手術は全身麻酔をしているため、心臓がほとんど動いていない状態です。治療前の検査により、心房細動の原因が左肺静脈にあることがわかったため、左肺静脈の周りを取り囲むようにして隔離手術をしています。

こうしたコンタクトフォースが開発される以前、医師はレントゲンを見ながら各々の技術と経験をもとに手術を行うしかありませんでした。

通電時間や出力の目安は、病院ごとに師匠から弟子へ継承されていました。
しかし、コンタクトフォースが開発されたことにより、圧力の方向と焼灼範囲が明確に視覚化され、手術の精度は極めて高くなり安全性も大きく向上したのです。

カテーテルアブレーションの成功率と合併症のリスク

カテーテルアブレーションは、頻脈性の不整脈にとって、非常に有効な治療法です。そこで気になるのが、成功率。一体、どれくらいの確率で治療が成功しているのでしょうか。

薬物治療と回避率を比較すると…

次の図は、発作性心房細動の回避率を調べたデータです。つまり治療後、心房細動の再発をどれくらい防げたかを示すものです。

薬物とアブレーションの効果を比較するために、8つの大規模治験が行われました。青線で示しているのがアブレーションによる治療、赤線で示しているのが薬物を使用した治療です。

図を見ると、心房細動の人に対してカテーテルアブレーションを1回行うと、だいたい70〜80%の人は良くなることがわかります。一方、薬物を使用した場合は平均すると30%程度の回避率です。
これにより、薬物と比較して、不整脈の治療成功率はカテーテルアブレーションの方が遥かに高いことがわかります。

こうした結果は心房細動のみならず、他のタイプの不整脈も同様です。
カテーテルアブレーションは根治療法ですが、薬物治療は対症療法であり、めざすものが違うため、同じ土俵で比較すること自体ナンセンスかもしれませんが、このグラフからカテーテルアブレーションの有効性は十分、ご理解いただけると思います。

カテーテルアブレーションの成功率の高さは最大95%にも

次の表は、カテーテルアブレーションの成功率を示したものです。

これをみると、カテーテルアブレーションの成功率は、高ければ95%、低ければ50%程度ということになります。
不整脈の種類によって、成功率にばらつきがあるのは、患者の状態や条件が均一ではないからです。たとえば慢性心房細動は、1年以上心房細動が続いている長期持続性のものをいいますが、成功率が50%から80%とばらつきがあるのは、どれくらいの期間、心房細動が持続しているかによって、治療の成功率が変わるからです。
10年以上心房細動が続いているような、長期間持続しているものは、成功率が50%程度に落ちてしまいますが、3〜5年の持続期間であれば、80%程度の確率で心房細動を治すことができます。

また心室頻拍も成功率が50%から80%とばらつきがありますが、これは心機能の良し悪しによって変わるため。心室頻拍は心筋梗塞のあとに発生することが多いのですが、心筋梗塞を発生する前は心機能が良かったのか、あるいは悪かったのかによってもアブレーションの成功率が変わってくるのです。

このように、不整脈のタイプによって成功率にばらつきが出るため、事前に主治医と相談し、どれくらいの成功率を見込めるのかを確認しておくと良いでしょう。

カテーテルアブレーションによって得られる効果

実際の症例を見てみましょう。このレントゲン画像は79歳男性、慢性心房細動の患者さんです。
慢性心房細動に対する治療としてペースメーカーを入れ、薬剤による治療を継続していましたが、やはり心房細動が治らないということで、2017年2月に来院され、カテーテルアブレーションの治療を行いました。

左画像が手術前、右画像が手術後のレントゲンです。画像に記載されている「心胸郭比」とは、心臓の横幅が胸郭の横幅に比してどれくらいあるかというもので、心臓の大きさを把握するための指標です。数値を見ると、カテーテルアブレーションを行う前の心胸郭比が58%から、手術後わずか4か月で9%も減少していることが分かります。

また、心臓の大きさが明らかに小さくなっているため、心臓への負担が減っているとも言えます。慢性心房細動の場合、大半の患者がこのような結果を得ています。

カテーテルアブレーションの合併症

ひとつ注意してほしいのが、カテーテルアブレーションによる合併症のリスクです。
J-ABデータ(カテーテルアブレーション全国症例登録研究)に2019年、掲載された情報によると、カテーテルアブレーションによる死亡率は0.1%でした。つまり、1000人にひとりが亡くなられていることなります。

この数字を高いと捉えるか、低いと捉えるかは人それぞれかもしれません。実際のところ、他の手術と比べると、0.1%という数値はそれほど高くありません。たとえば、心臓外科で行う手術に「冠動脈のバイパス手術」がありますが、この死亡率は2%くらいです。また、腹腔鏡による胃や胆嚢の手術は、死亡率が0.5%くらいです。

こうみると、カテーテルアブレーションによる死亡率は、決して高いものではありません。

しかしながら、1000人に一人は亡くなってしまうという手技であることは間違いありません。そのため、いかに安全性を追求するかということが、重要になってきます。

気をつけたい合併症「心タンポナーデ」

もっともリスクの高い合併症が、「心タンポナーデ」です。
これは簡単にいうと、カテーテルが心筋を破ってしまう状態のこと。心筋を破ると、心臓を包んでいる心膜の間に血液や心嚢液が貯留し、心臓が圧迫されてしまいます。
その結果、心臓のポンプ機能が失われ、全身に血液を送り出せなくなり、血圧の低下や頻脈が起こり、ショック状態に陥ることもあります。

カテーテルアブレーションの治療中に心タンポナーデが発症する場合、カテーテルの過度なコンタクトが原因です。つまり、カテーテルの圧が一定以上になると、心筋を突き破ってしまうのです。心タンポナーデが起こった場合、短時間で致命的な状態に陥りかねません。
こうした事態を防ぐため、「コンタクトフォース」のように現在の圧を視覚化できるカテーテルを使うこと、また、心臓の中ではゆっくりカテーテルを動かすことが大切です。

カテーテルアブレーションの「病院選び」は?

「カテーテルアブレーションの治療を受けたいけれど、どの医療機関でお願いしたらいいかわからない」。そう悩んでいる方も多いと思います。
これまで見てきたように、カテーテルアブレーションは近年、めざましい勢いで進化している治療法です。また、医師の技量や、治療に関わるスタッフのチーム力なども、成否に大きく関係しています。
そのため医療機関を選ぶ際には、まず、「年間あるいは開院以来の症例数」を確かめてください。必ずしも「多ければ良い」というものではありませんが、症例数が多いことは信頼度の目安になります。

また、身近でカテーテルアブレーションを受けた人がいる場合は、どの医療機関で行ったか、対応はどうだったかなど、率直に尋ねてみるのがおすすめです。身近な人がお勧めするなら、病院に対する信頼度が高まります。
その際には、スタッフの対応や回復の具合なども合わせて確認すると良いでしょう。

近年、カテーテルアブレーションは技術革新が進んだことに伴い、症例数も増えています。今後はもっと新しい機器が開発され、より安全で、効率の良い治療が可能になるかもしれません。
頻脈性の不整脈で悩んでいる人にとっては、まさに救世主といって良いほどの治療法。ぜひ、迷っている方は治療を検討してみてはいかがでしょうか。

執筆者

東京ハートリズムクリニック 院長
桑原 大志

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