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初診予約

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初診WEB予約による受診までの流れ

  1. 必要事項の記入
    初診WEB予約フォームの必須項目(※が先頭についているもの)にご記入してください。
     
  2. 記入内容の確認・送信
    ご記入の内容でよろしければ、「送信」ボタンをクリックしてください。
    ご記入いただいた内容を元に、受付から診療予約のご連絡をさせていただきます。
     
  3. 受診
    ご予約の日時にお越しください。
    その際、保険証(お待ちの方は紹介状・各種医療証)をご持参ください。

入力の際の注意点

メールアドレスのご記入は、お間違いのないようにお願い致します。
フォーム記載後に送信できない場合や、メールの控えが届かない場合は、お手数ですが
03-6371-0700までお電話をお願い致します。

予約希望日の受付になります。
ご記入いただいた予約日で確定ではございませんのでご了承ください。

初診予約

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ご希望連絡方法
ご希望来院日時

  • ご予約は3日後からお受けしております。
  • 土曜PM・日曜・祝日・年末年始は休診です。
  • 注意:予約は確定ではありません。
※第1希望日程 
時間帯
第2希望日程 
時間帯
第3希望日程 
時間帯
その他、症状や気になる点