テストページ:不整脈について

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抗凝固療法

心房細動になると心臓内の血流が滞り、血液の塊である血栓ができやすくなります。これが脳動脈に詰まると脳梗塞を発症します。他のタイプの脳梗塞に比較し、重篤になることが多く、壊死する脳の範囲によっては、強い麻痺が残り、場合によっては亡くなります。

そのため、心房細動と診断されたらまず、血液の凝固を防ぐ抗凝固薬の投与が検討されます。検討に当たっては、脳梗塞のリスクをはかる「CHADS2(チャズ)スコア」という指針が用いられます(下表)。

高血圧や糖尿病の有無など、脳梗塞の発症リスクに関わる項目が点数化されており、該当する項目の点数を加算してスコアを求めます。スコアが大きくなるほど、脳梗塞発症リスクは高くなります。そしてスコアが1点以上であれば、抗凝固薬投与を考慮することになります。

ただし、使われる薬剤は、スコア1と、スコア2以上で違いがあります。スコア1には、DOAC(Direct oral anticoagulant)を、スコア2以上には、ワルファリンかDOACを使用します。

うっ血性心不全 1
高血圧 1
75歳以上 1
糖尿病 1
脳梗塞の既往 2

それぞれの患者さんが、上記表の5項目の内、どれを持ち合わせているか調べます。それに該当する点数を足して、合計が1〜2点以上なら抗凝固療法を考慮します。

リズムコントロール

リズムコントロールとは、心房細動そのものを起こらないように、または、起きてもすぐに治るようにする治療方法です。これは抗不整脈薬と呼ばれる薬が使われます。

この治療は一般的に、心房細動による動悸症状を自覚する患者さんに対して行われるものです。

心筋が興奮する際には、ナトリウムイオン、カルシウムイオン、カリウムイオンという3つのイオンが、細胞膜に空いている穴(チャンネル)を移動しています。これらのイオンの出し入れがないと心筋は興奮できないのです。

抗不整脈薬とは、これらの3つのイオンのどれかが、もしくは複数が、チャンネルを通りにくくすることで、心筋の興奮を抑制します。

不整脈が起きる時は、心房細動起源が興奮したり、電気が心房の中をグルグルと旋回したりしています。この時、心筋は次から次へと興奮しながら、電気刺激を伝えています。

抗不整脈は、この興奮を抑えることで、心房細動起源の発症や、電気刺激の旋回が起こらないようにしているのです。

心筋の興奮を抑制するので、一般的に抗不整脈薬は心臓の収縮力を弱めます。また、洞結節の機能も低下させてしまい、洞不全症候群を引き起こすことがあります。

すべての薬剤に副作用はつきものですが、抗不整脈薬は催不整脈作用といって、不整脈を止めるために使用したのに、別の更に危険な不整脈(心室頻拍、心室細動)を引き起こすという、他の薬には認められない皮肉な副作用が起こりえます。

この催不整脈作用という、重篤な場合は、死に至るような副作用を認めることより、抗不整脈薬は、自覚症状の強い、発作性心房細動患者さんか、比較的持続期間の短い持続性心房細動患者さんに対して投与されるのが一般的です。

持続期間の長い、持続性心房細動や、1年以上、心房細動が継続しているような慢性心房細動になってしまうと、抗不整脈薬を投与しても、電気ショックでも追加しない限り、薬だけで心房細動が停止することはまずありません。

時折、私達にカテーテルアブレーション目的で紹介されてくる慢性心房患者さんの中に、長期間、抗不整脈薬が投与されたままの患者さんがいます。これは間違った投与方法です。抗不整脈薬はあくまで、洞調律を維持、もしくは戻すことを目的としているので、それがかなわないならば、しばらくして投与を中止しなければなりません。担当医師がおそらく、「不整脈だから抗不整脈薬を投与すべき」と間違った認識をしているためと思われます。

抗不整脈薬のとんぷく療法

心房細動の発作頻度は人により大きく差があります。多い人ではほぼ毎日のように発作が起こりますが、少ない人では1年に1回程度です。この、年1回程度の発作のために、それを予防する薬剤を毎日内服するのは効率的ではありません。また、先ほど述べたように、抗不整脈薬には副作用があります。長期間内服することで、副作用出現の可能性は高くなります。

そこで、こうした発作の頻度が低く、発作の時間も比較的短い人に対しては、継続的な薬の内服ではなく、抗不整脈薬をとんぷくとして用いることがあります。つまり、発作が起こったときだけ、それを抑えるために薬をのむという方法です。ちなみに英語では「pill in the pocket」といいます。直訳すると「丸薬をポケットに」となります。

とんぷくにはおもに、下表に挙げた抗不整脈薬を使います。ただしいずれも、継続的な服用の場合より、1回に内服する量が多くなります。発作が起こったとき、それを止めるためには、血中の薬の濃度を一気に、有効濃度(心房細動を止める効果を発揮する濃度)まで上げなければなりません。そのためには、通常の2~3倍の量を一度に内服する必要があるのです。この方法を用いれば、点滴を受けたのとほぼ同じ程度に、薬物血中濃度が上昇します。

ところが、医師が、もしくは患者さんが、通常の2〜3倍の薬剤量に、漠然と不安を感じ、通常の一回量しか処方、もしくは内服しない場合があります。量を減らしたのでは、とんぷくとして発作を止める効果は期待できません。ときおり、少量でも発作が止まったとおっしゃる患者さんはいますが、その場合はもともと、短時間でおさまる発作だったと考える方が妥当です。

なお、とんぷくで効いているからといって、何年も使い続けていると、やがて効かなくなります。これは薬の耐性が出現したからというよりは、心房細動そのものの病態が進行し、とんぷくでは治まらなくなってきたことによるものが大半です。

薬品名 一般名
(商品名)
1

レートコントロール

リズムコントロールに対し、心房細動はそのままにして、心房細動による心拍数が速くならないようにする治療が、レートコントロールです。使用されるおもな薬は、「カルシウム拮抗薬」、「β受容体遮断薬」、そして「ジキタリス」です。

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